Diagnosis, treatment and prophylaxis of pancreatic fistulas in severe necrotizing pancreatitis and the long-term outcome of acute pancreatitis

Abstract

<div lang="en" class="abs"><p class="abs_header">Abstract</p><p>Acute infected necrotizing pancreatitis (ANP) is a very complex disease with a high risk of complications and death. ANP is difficult to treat and is often associated with poor outcomes. Despite the increasing data on the technical details required to perform a mini-invasive necrosectomy for walled-off necrosis (WON), relatively few studies have focused on the presence and consequences of pancreatic duct disruption in the context of APN. Moreover, the long-term prognosis of patients with acute pancreatitis (AP) is scant.</p><p>The aim of this study was to examine the diagnosis, treatment and prophylaxis of pancreatic fistulas (PFs) associated with APN. In addition, the long-term prognosis of AP was evaluated.</p><p>The study population consists of the patients with AP treated at Oulu University Hospital, Finland (Studies I–IV) and Copenhagen University Hospital, Denmark (Study II) during 1995–2015.</p><p>In the first part of the study, all consecutive patients following open necrosectomy for infected ANP were demonstrated to have PF. Endoscopic transpapillary pancreatic stenting (ETPS) was attempted and proven to be an effective and safe treatment for patients with PF.</p><p>In Study II, prophylactic pancreatic stenting in the early stage of the disease was tested in a randomized controlled trial to the patients with ANP to prevent PFs associated with the disease. However, the study showed that the patients with ANP did not benefit from early prophylactic pancreatic ductal stenting (PPDS); instead, it seemed to be harmful for the patients.</p><p>The results of Study III showed that single drain amylase level measurement after surgical necrosectomy is unreliable. According to this study, serial measurements are recommended to diagnose PFs after necrosectomy.</p><p>Study IV including 1644 patients showed that AP, especially alcohol AP, was associated with a high long-term mortality. On the other hand, AP without an alcohol aetiology had a minimal impact on survival.</p><p>In conclusion, in patients with infected ANP, a PF has to be considered in treatment, but the prevention of ductal leak with PPDS is not recommended. In addition, the poor long-term outcome among alcohol AP patients was due to alcohol-related diseases.</p></div>

<div lang="fi" class="abs"><p class="abs_header">Tiivistelmä</p><p>Akuutti nekrotisoiva haimatulehdus ja erityisesti siihen liittyvä bakteeri-infektio on sairaus, johon liittyy korkea komplikaatio- ja kuolleisuusriski. Tautia usein komplisoi infektion lisäksi nekroosiin liittyvä haimafisteli, joka tekee hoidosta entistä haasteellisemman. Viime aikaisissa tutkimuksissa on käsitelty runsaasti mini-invasiivista nekrosektomiaa, mutta suhteellisen vähän on tutkimuksia nekrotisoivaan haimatulehdukseen liittyvästä fisteliongelmasta. Haimatulehdus-potilaiden pitkäaikaisennuste on myös epäselvä.</p><p>Tämän väitöskirjatutkimuksen tavoitteena oli selvittää nekrotisoivaan haimatulehdukseen liittyvän haimafistelin yleisyyttä, diagnostiikkaa, ehkäisyä ja hoitoa. Lisäksi tarkasteltiin akuuttiin haimatulehdukseen sairastuneiden potilaiden pitkäaikaisennustetta.</p><p>Ensimmäisessä osatyössä ilmeni, että kaikille potilaille, joille suoritettiin haiman nekrosektomia kehittyi fisteli ja endoskooppinen transpapillaarinen haimateiden stenttaus (ETPS) osoittautui hyväksi ja turvalliseksi hoidoksi fistelin hoidossa.</p><p>Toisessa prospektiivisessa randomoidussa kontrolloidussa osatyössä tutkittiin profylaktista haimateiden stenttausta nekrotisoivassa haimatulehduksessa. Tutkimus osoitti, etteivät potilaat hyötyneet stenttauksesta: toimenpiteestä oli enemmän haittaa kuin hyötyä. Tämän tutkimuksen mukaan protetisointia ei suositella tehtäväksi taudin alkuvaiheessa.</p><p>Kolmannessa osatyössä selvitettiin haiman nekrosektomian jälkeisen haimafistelin diagnosointia. Tutkimustuloksen mukaan haimafistelin osoittamiseksi dreenieritteen amylaasitasoa mittaamalla tarvitaan useita mittauskertoja, koska yksittäisen mittauksen sensitiivisyys on matala.</p><p>Neljännessä osatyössä analysoitiin Oulun yliopistollisessa sairaalassa 1995–2012 akuutin haimatulehduksen sairastaneiden työikäisten potilaiden pitkäaikaisennustetta ja kuolinsyitä. Noin kymmenen vuoden seurannassa tutkimusryhmän (n = 1 644) kuolleisuus oli yli nelinkertainen verrattuna ikä- ja sukupuolivakioituihin verrokeihin (n = 8 220). Merkittävin kuolleisuutta lisäävä tekijä oli alkoholi.</p><p>Tutkimuksemme osoitti, että infektoituneen haimanekroosiin liittyvä haimafisteli on huomioitava hoidossa. Varhaisesta profylaktisesta haimateiden protetisoinnista ei tutkimuksessa osoitettu olevan hyötyä. Alkoholin aiheuttaman haimatulehduksen pitkäaikaisennusteen mortaliteetti on korkea johtuen alkoholin käytöstä ja siihen liittyvistä sairauksista.</p></div>

<div lang="en" class="abs"><p class="abs_header">Original papers</p><p>Original papers are not included in the electronic version of the dissertation.</p><ol type="I"><li><p>Karjula, H., Saarela, A., Vaarala, A., Niemelä, J., & Mäkelä, J. (2015). Endoscopic transpapillary stenting for pancreatic fistulas after necrosectomy with necrotizing pancreatitis. Surgical Endoscopy, 29(1), 108–112. <a href="https://doi.org/10.1007/s00464-014-3645-0">https://doi.org/10.1007/s00464-014-3645-0</a></p></li><li><p>Karjula, H., Nordblad Schmidt, P., Mäkelä, J., Liisanantti, J. H., Ohtonen, P., & Saarela, A. (2019). Prophylactic pancreatic duct stenting in severe acute necrotizing pancreatitis: a prospective randomized study. Endoscopy. Mar 20. <a href="https://doi.org/10.1055/a-0865-1960">https://doi.org/10.1055/a-0865-1960</a></p></li><li><p>Karjula, H., Saarela, A., Mäkelä, J., & Liisanantti, J. H. (2019). Does drainage fluid amylase reflect pancreatic ductal leakage after necrosectomy? Manuscript submitted for publication.</p></li><li><p>Karjula, H., Saarela, A., Ohtonen, P., Ala-Kokko, T., Mäkelä, J., & Liisanantti, J. H. (2019). Long-term Outcome and Causes of Death for Working-age Patients Hospitalized Due to Acute Pancreatitis With a Median Follow-up of 10 Years. Annals of Surgery, 269(5), 932–936. <a href="https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002612">https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002612</a></p></li></ol></div>

<div lang="fi" class="abs"><p class="abs_header">Osajulkaisut</p><p>Osajulkaisut eivät sisälly väitöskirjan elektroniseen versioon.</p><ol type="I"><li><p>Karjula, H., Saarela, A., Vaarala, A., Niemelä, J., & Mäkelä, J. (2015). Endoscopic transpapillary stenting for pancreatic fistulas after necrosectomy with necrotizing pancreatitis. Surgical Endoscopy, 29(1), 108–112. <a href="https://doi.org/10.1007/s00464-014-3645-0">https://doi.org/10.1007/s00464-014-3645-0</a></p></li><li><p>Karjula, H., Nordblad Schmidt, P., Mäkelä, J., Liisanantti, J. H., Ohtonen, P., & Saarela, A. (2019). Prophylactic pancreatic duct stenting in severe acute necrotizing pancreatitis: a prospective randomized study. Endoscopy. Mar 20. <a href="https://doi.org/10.1055/a-0865-1960">https://doi.org/10.1055/a-0865-1960</a></p></li><li><p>Karjula, H., Saarela, A., Mäkelä, J., & Liisanantti, J. H. (2019). Does drainage fluid amylase reflect pancreatic ductal leakage after necrosectomy? Manuscript submitted for publication.</p></li><li><p>Karjula, H., Saarela, A., Ohtonen, P., Ala-Kokko, T., Mäkelä, J., & Liisanantti, J. H. (2019). Long-term Outcome and Causes of Death for Working-age Patients Hospitalized Due to Acute Pancreatitis With a Median Follow-up of 10 Years. Annals of Surgery, 269(5), 932–936. <a href="https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002612">https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002612</a></p></li></ol></div>