Management of ankle fractures : long-term results and intramedullary nailing of high risk patients

Abstract

<div lang="en" class="abs"><p class="abs_header">Abstract</p><p>Deciding between surgery and nonoperative treatment is a key question when evaluating patients with ankle fractures. In short-term follow-up, the stability-based classification can reliably predict the need for surgery, but little is known of possible long-term problems. When surgery is needed, older patients with comorbidities pose a particular challenge, as high rates of complications are associated with plate fixation. The introduction of mini-invasive fibular intramedullary nailing (IMN) has lowered the complication rates, but the efficacy of IMN in high-risk patients remains uncertain.</p><p>The aims of this thesis were 1) to assess the long-term functional and radiological outcomes, complications and development of osteoarthritis (OA) after stability-based treatment of ankle fractures; 2) to assess the long-term functional outcomes after treatment of isolated medial malleolar fractures (IMMF); and 3) to evaluate the safety of fibular IMN in patients at high risk for wound complications. The primary outcome measure was the Olerud-Molander Ankle Score (OMAS) and secondary outcome measures included the RAND 36 health questionnaire and complication rates.</p><p>After a mean follow-up of 12 years, the mean OMAS was 92 for 85 patients with stable ankle fractures treated nonoperatively and 84 for 75 patients treated surgically. No patients with fractures deemed stable needed surgery during follow-up. Development of OA was common (56%) in patients with unstable fractures. After a mean of 9.5 years after treatment of 113 patients with IMMF, the mean OMAS was 87 for nonoperatively and 85 for operatively treated patients, but the initial fracture displacement (≥ 2 mm) was an independent risk factor for lower scores in both groups. The quality of life was similar to the normal population in both studies. No infection complications occurred after a minimum of 2 years of follow-up in 41 high-risk ankle fracture patients treated by meticulous soft tissue evaluation, possible staged treatment with additional soft tissue procedures and IMN.</p><p>In conclusion, the stability classification reliably guides the choice between operative and nonoperative treatments. Unstable fractures and IMMFs with > 2 mm displacement are more severe injuries and have poorer functional outcomes. Fibular IMN with possible staged treatment provides a safe choice for high-risk patients if surgery is needed.</p></div>

<div lang="fi" class="abs"><p class="abs_header">Tiivistelmä</p><p>Nilkkamurtumapotilaita hoidettaessa hoitolinjan valinta on yksi tärkeimmistä kliinisistä kysymyksistä. Lyhyessä seurannassa murtuman stabiliteettiluokittelu ennustaa luotettavasti mahdollisen operatiivisen hoidon tarpeen, mutta pitkän seuranta-ajan tulokset puuttuvat. Erityisen haasteen muodostavat iäkkäät, monisairaat potilaat, joiden leikkaushoitoon liittyy korkea riski komplikaatioille. Pohjeluun ydinnaulaus on kehitetty vaihtoehtoiseksi, mahdollisesti komplikaatioita vähentäväksi leikkausmenetelmäksi, mutta teho on edelleen epävarma.</p><p>Tämän väitöskirjatyön tavoitteena oli 1. selvittää stabiliteettiluokitteluun perustuvan hoidon pitkän seuranta-ajan toiminnallista ja radiologista lopputulosta sekä mahdollisia komplikaatioita ja nivelrikon kehittymistä; 2. raportoida pitkän seuranta-ajan toiminnallista tulosta isoloitujen sisäkehräsen murtumien jälkeen; ja 3. tutkia pohjeluun ydinnaulauksen toimivuutta korkean komplikaatioriskin potilailla. Ensisijaisesti toiminnallista lopputulosta arvioitiin Olerud-Molander-kyselyllä (OMAS), toissijaisina mittareina käytettiin RAND 36 terveyskyselyä, sekä komplikaatiomääriä.</p><p>Keskimäärin 12 vuoden seuranta-ajan jälkeen OMAS pisteet olivat 92 85 stabiilin murtuman, ja 84 75 epästabiilin, leikkaamalla hoidetun nilkkamurtuman saaneella potilaalla. Kun nilkkamurtuma todettiin stabiiliksi, ei operatiiviseen hoitoon jouduttu seuranta-aikana. Nivelrikkomuutokset olivat yleisiä (56%) epästabiilin murtuman saaneilla potilailla. Keskimäärin 9.5 vuoden seurannan jälkeen 113 sisäkehräsen murtuman saaneella potilaalla konservatiivisesti hoidettujen potilaiden OMAS oli 87, leikkaushoidossa 85. Molemmissa ryhmissä murtuman alkuperäisen dislokaation lisääntyminen (≥ 2 mm) johti huonompaan toiminnalliseen lopputulokseen. Molemmissa tutkimuksissa elämänlaatu oli verrannollinen normaaliväestöön. Korkean riskin potilailla ydinnaulaukseen, yhdistettynä huolelliseen pehmytkudosten arviointiin ja mahdolliseen vaiheistettuun hoitoon, ei liittynyt infektiokomplikaatioita.</p><p>Yhteenvetona voidaan todeta, että stabiliteettiluokittelu on luotettava hoitolinjan valinnassa. Epästabiili nilkkamurtuma sekä > 2 mm dislokoitunut sisäkehräsen murtuma ovat vaikeampia vammoja ja johtavat huonompaan toiminnalliseen lopputulokseen. Korkean riskin potilaille pohjeluun ydinnaulaus, tarvittaessa yhdessä vaiheistetun hoidon kanssa, on turvallinen leikkaushoidon vaihtoehto.</p></div>

<div lang="en" class="abs"><p class="abs_header">Original papers</p><p>Original papers are not included in the electronic version of the dissertation.</p><ol type="I"><li><p>Karkkola, S., Kortekangas, T., Pakarinen, H., Flinkkilä, T., Niinimäki, J., & Leskelä, H.-V. (2020). Stability-based classification of ankle fractures – the long-term outcome after 11-13 years of follow-up. Journal of Orthopaedic Trauma, Publish Ahead of Print. <a href="https://doi.org/10.1097/bot.0000000000001959">https://doi.org/10.1097/bot.0000000000001959</a></p></li><li><p>Hanhisuanto, S., Kortekangas, T., Pakarinen, H., Flinkkilä, T., & Leskelä, H.-V. (2017). The functional outcome and quality of life after treatment of isolated medial malleolar fractures. Foot and Ankle Surgery, 23(4), 225–229. <a href="https://doi.org/10.1016/j.fas.2016.06.004">https://doi.org/10.1016/j.fas.2016.06.004</a></p></li><li><p>Karkkola, S., Kortekangas, T., Pakarinen, H., Flinkkilä, T., Niinimäki, J., & Leskelä, H.-V. (2020). Fibular nailing for fixation of ankle fractures in patients at high risk of surgical wound infection. Foot and Ankle Surgery, 26(7), 784–789. <a href="https://doi.org/10.1016/j.fas.2019.10.005">https://doi.org/10.1016/j.fas.2019.10.005</a></p></li></ol></div>

<div lang="fi" class="abs"><p class="abs_header">Osajulkaisut</p><p>Osajulkaisut eivät sisälly väitöskirjan elektroniseen versioon.</p><ol type="I"><li><p>Karkkola, S., Kortekangas, T., Pakarinen, H., Flinkkilä, T., Niinimäki, J., & Leskelä, H.-V. (2020). Stability-based classification of ankle fractures – the long-term outcome after 11-13 years of follow-up. Journal of Orthopaedic Trauma, Publish Ahead of Print. <a href="https://doi.org/10.1097/bot.0000000000001959">https://doi.org/10.1097/bot.0000000000001959</a></p></li><li><p>Hanhisuanto, S., Kortekangas, T., Pakarinen, H., Flinkkilä, T., & Leskelä, H.-V. (2017). The functional outcome and quality of life after treatment of isolated medial malleolar fractures. Foot and Ankle Surgery, 23(4), 225–229. <a href="https://doi.org/10.1016/j.fas.2016.06.004">https://doi.org/10.1016/j.fas.2016.06.004</a></p></li><li><p>Karkkola, S., Kortekangas, T., Pakarinen, H., Flinkkilä, T., Niinimäki, J., & Leskelä, H.-V. (2020). Fibular nailing for fixation of ankle fractures in patients at high risk of surgical wound infection. Foot and Ankle Surgery, 26(7), 784–789. <a href="https://doi.org/10.1016/j.fas.2019.10.005">https://doi.org/10.1016/j.fas.2019.10.005</a></p></li></ol></div>